仕事&マネー 実は手厚い!?いざという時のために、公的医療保険の給付内容を知っておこう

日本では、病気やケガをしたときに、健康保険証があればいつでもどこでも診察や治療が受けられます。

さらに、診療費が3割負担で済む医療保険制度や高額医療制度など、経済的な助けとなる医療保険が充実しています。

その他にも、入院や休職時に受けられる給付制度もありますが、基本的には申請をしないと受けられないため、内容を知っているといざという時に安心です。

この記事では、公的な医療保険の基本的なしくみと種類、受けられる給付について解説しています。

公的な医療保険を知っていれば、いざという時に安心♪

公的な医療保険とは?

では、まずは公的な医療保険のしくみと種類についてみていきましょう。

公的な医療保険の種類

公的な医療保険制度は、被用者保険・国民健康保険・後期高齢者医療制度の3種類があります。

【被用者保険】

被用者保険は、会社に勤めている方やその扶養家族が入る保険で、健康保険組合や協会けんぽ、共済組合、船員保険など企業によって加入先が異なります。

保険料は、会社と従業員で折半するしくみとなっており、保険内診療を3割負担で受けることができます。

【国民健康保険】

国民健康保険は、フリーランスや自営業、農家、パート・アルバイト、仕事に就いていない方などが入る保険です。

国民健康保険は市区町村が運営しているため、退職や引っ越しなどをした場合は、住んでいる地域の役所へ行って手続きをします。

国民健康保険の保険証を持っていることで、保険内診療を3割負担で受けることができます。

【後期高齢者医療制度】

後期高齢者医療制度は、75歳以上の方と65歳以上で障害がある方が入る公的な医療保険です。

基本的には自分で手続きは必要がなく、対象の年齢に達したときに、住んでいる市区町村の自治体から保険証が送られてきます。

また、通常の健康保険は、診療費の3割負担ですが、後期高齢者医療保険になると1割負担となります。

公的な医療保険で受けられる給付

公的な医療保険で受けられる給付は、「医療給付」と「現金給付」があります。

医療給付には、療養の給付や入院時食事療養費、入院時生活療養費、高額療養費などの給付制度があります。

一方の現金給付は、傷病手当金や出産手当金、出産一時金、埋葬料などが該当します。

会社で加入する健康保険と市区町村の運営する国民健康保険では、医療給付は同じ内容ですが、現金給付に多少の違いがあります。

では、給付の内容をチェックしていきましょう。

公的な医療保険ってどんな給付が受けられるの?

療養の給付

病気やケガで診察や治療を受ける際に、健康保険証を提示して、公的な医療保険制度を利用することを療養の給付といいます。

義務教育を受ける前の子供は2割負担、義務教育を受け始めてから70歳までは3割負担、70歳以降は原則1割負担となります。

入院時食事療養費

公的な医療保険に加入している人が入院をした場合には、食事代が一部免除となり、自己負担は1食460円となります。※住民税の非課税世帯は210円

自己負担額を超えた分は、入院時食事療養費として健康保険から給付がされます。

入院時生活療養費(65歳~)

65歳以上の方が、長期入院をした場合には、食費と合わせて居住費を支払う必要があり、その一部を入院時生活療養費として健康保険から給付を受けられます。

食費は、通常は1食460円で、管理栄養士が栄養管理をしていない医療機関の場合は、1食420円の自己負担となります。

また、居住費は一律で1日360円と決められています。

高額療養費

年間にかかった医療費が高額になった場合には、高額療養費制度により、負担金額を超えた分の金額が払い戻されます。

基本的には、先に医療費を支払った後に、加入している健康保険に申請をして払い戻しを受けます。

なお、高額の医療費を自己負担で前払いすることが厳しい場合には、加入している健康保険から限度額適用認定証を発行してもらうことで、高額療養費制度で定められた自己負担額の支払いだけで済みます。

傷病手当金

傷病手当金は、病気やケガなどで仕事を休まなければならない状況になったときに支給される手当で会社勤めの方で健康保険に加入している人が給付を受けられます。

給付期間は、休業した3日後から復職するまでと決められており、最長は1年6か月となっています。

傷病手当の1日の給付額は、以下の計算式で算出することができます。

ただし、休業中に給与の支払いがある場合は、傷病手当は受けられないので注意しましょう。

出産手当金

出産手当金は、出産のために就業ができない従業員の生活維持のために支給される手当金で、会社に勤めていて健康保険に加入している人が給付を受けることができます

給付期間は、出産予定日の42日前(多胎妊娠は98日前)から、出産後56日までの間で仕事を休業した日数となります。

また、手当金の金額は、傷病手当金と同様で以下の計算式で算出できます。

出産育児一時金

出産育児一時金は、出産にかかる費用の負担を軽減するために設けられた給付制度です。

出産手当金は、会社勤めで健康保険に加入している方が対象でしたが、出産一時金は、国民健康保険に加入している方も対象となります。

出産一時金の金額は、一児につき42万円で、医療機関で手続きができます。

埋葬料

埋葬料は、亡くなった人が会社に勤めていて、健康保険に加入していた場合に支給される給付金です。

埋葬料の給付を受けられるのは、故人の収入で生活を維持していて、故人を埋葬すべき人と定められています。

給付金額は、一律5万円ですが、健康組合によっては、上乗せで給付金が支給される場合があります。

公的な医療保険の給付を活用しよう

30代、40代はまだ若く病気やケガのリスクは低いですが、万が一のときのために保険を備えておくことは大切です。

民間の保険や貯金などで医療費をまかなうのも良いですが、公的な医療保険でもある程度の費用はまかなうことができます。

療養の給付は、健康保険証を提示すれば、その場で3割負担で済みますが、入院時食事療養費や高額療養費制度、その他手当金などは申請が必要です。

今回紹介してきた給付制度と内容を知っていれば、いざという時に、すぐに申請をして給付を受けられるでしょう。

今後、万が一病気やケガをして入院や休業を余儀なくされた場合には、ぜひ公的な医療保険の給付内容を思い出して活用してみてください。

文/ 小林 愛加